下記入会申込みフォームに必要事項をご記入の上、お申し込みください。 お申込みには保護者の同意が必要です。 選考の上、合格者は本レッスンを受講頂けます。 所属クラスなど詳細を郵送またはメールでご連絡いたします。 入力内容をご確認ください。 ＊は必須項目です 記入者 ご本人保護者 受講者ご本人 氏名（本名） ふりがな 性別 男性女性 血液型 型 出身地（本籍） ※都道府県 生年月日 20 年 月 日 年齢 満 歳 学年 小学校中学校幼稚園年長 年生 現住所 〒 - 最寄駅 線 駅 本人用携帯電話 - - Eメールアドレス 受講者の保護者の方 氏名（本名） ふりがな 性別 男性女性 受講者との続柄 送迎の有無 するしない 送迎する場合の送迎者 現住所 （受講者ご本人と違う場合のみ、ご記入ください） 〒 - 最寄駅 線 駅 TEL - - 携帯電話 - - FAX - - Eメールアドレス（パソコン） Eメールアドレス（携帯） 受講者ご本人の詳細情報 身長 cm 体重 kg 写真 ・89×127mm ・3ヵ月以内に撮られたもの ・携帯で撮影した写真でも可 ① 本人単身胸から上 画像を添付する ② 本人単身全身 画像を添付する 受講者ご本人の履歴書 学歴 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月 芸歴 ※アフレコ出演・楽曲リリース・ライブ・テレビ・映画・CM・舞台などの経験 ※養成所等芸能に関するレッスン歴も含む —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月 現在所属している事務所・養成機関（事務所・養成機関に所属している方は必ず記載してください） 資格 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月 現在行っている習い事 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月〜 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月〜 —以下から選択してください— 年 —以下から選択してください— 月〜 自己PR 好きな授業 好きなスポーツ 好きな色 好きなテレビ 特技 趣味 好きな言葉 好きな本 何を見て申し込まれましたか？ ホームページモバイルサイト雑誌その他 保護者の方の同意はえていますか？ プライバシーポリシーをご確認いただき、同意の上でお申し込みください ご了承いただけましたらチェックをお願いします ※頂いた個人情報は選考以外の目的で利用したり、第三者に無断提供することはありません。 ※受講の際は、所定の費用の納入が必要になります。 ※一旦費用を納入された後は開講中止の場合を除き、お申込みの取り消し及び一切返金は行いませんので予めご了承ください。
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